La menopausia, de acuerdo con las grandes farmacéuticas | Diciembre, 2009

Por NATASHA SINGER y DUFF WILSON

MILLONES de mujeres norteamericanas en la década de los noventa fueron informadas que podrían prevenir enfermedades serias tomando fármacos hormonales para la menopausia. Algunas asociaciones médicas lo aprobaron. Muchos ginecólogos y médicos lo aprobaron. Los diarios médicos más respetados también lo aprobaron.

En el trayecto, los comerciales de televisión colocaron a estos fármacos hormonales como el tratamiento indicado para más que los bochornos y la sudoración nocturna, solo dos de los síntomas mejor conocidos de la menopausia, la cual inicia técnicamente, un año después del último ciclo menstrual de una mujer.

Un comercial sobre la pérdida de estrógeno por el fabricante farmacéutico Wyeth presentó un personaje llamado el Dr. Heartman en una bata blanca hablando de la investigación sobre la relación entre la menopausia y las cardiopatías, la enfermedad de Alzheimer y la ceguera.

"Cuando hablamos de la menopausia, debemos considerar todas las pruebas," dijo el Dr. Heartman. "Platique con su médico para saber qué puede hacer para proteger su salud durante y después de la menopausia."

Connie Barton, en ese entonces asistente médico en Peoria, III., fue una de las mujeres que respondieron a esos mensajes. Ella menciona que tomó Prempro, un fármaco hormonal fabricado por Wyeth, desde 1997, cuando tenía 53, hasta el 2002, cuando recibió el diagnóstico de cáncer de mama. Como parte de su tratamiento contra el cáncer, se sometió a una mastectomía para retirar la mama izquierda.

Ahora la Sr. Barton, quien mencionó en una entrevista que utilizaba Prempro en parte porque su médico le dijo que podía ayudarle a evitar las cardiopatías y la demencia, es una de las más de 13,000 personas que han demandado a Wyeth en los últimos siete años, alegando en las cortes de todo el país que sus medicamentos hormonales les ocasionaron cáncer de mama y otros problemas.

Las demandas también afirman, en base a documentos de la corte recientemente revelados, que Wyeth sobrevendió los beneficios de los medicamentos para la menopausia y fracasó en la prevención de los riesgos. En Octubre, un jurado de una corte del estado de Pensilvania otorgó una indemnización punitiva a la Sra. Barton por 75 millones en daños y perjuicios por parte de Wyeth encima de la indemnización de 3.75 millones de dólares.

El gigante farmacéutico Pfizer, el cual incluye a Wyeth y sus medicamentos hormonales en una fusión que se llevó a cabo este año, dice que Prempro es un medicamento seguro y aprobado por la federación que no ocasionó el cáncer de mama de la Sra. Barton. Chiris Loder, vocero de Pfizer, dice que Wyeth actuó con responsabilidad incluyendo una clara advertencia en las etiquetas de Prempro sobre el riesgo de padecer cáncer de mama y actualizando este aviso a medida que ha surgido nueva evidencia.

El Sr, Loder también señaló que Pfizer planea apelar cada caso de responsabilidad por el producto sobre sus medicamentos para la menopausia, incluyendo la demanda de la Sra. Barton.

Al mismo tiempo que Wyeth ha enfrentado quejas periódicas acerca de sus exitosos medicamentos para la menopausia, las últimas demandas han convertido la franquicia de hormonas para la menopausia de la compañía en una especie de estudio de casos prácticos diseccionados en las escuelas de negocios de Ivy League. El New York Times y la Biblioteca Pública de la Ciencia sin fines de lucro, ha presentado de forma exitosa mociones para revelar miles de documentos en Julio.

Incluso algunos médicos que piensan que la terapia hormonal presenta algunos riesgos también reconocen que es el tratamiento más efectivo para los síntomas directamente asociados con la menopausia.

Los documentos que han surgido en los casos de Wyeth han ofrecido una extraña mirada al archivero y los discos duros de una compañía farmacéutica importante. Y los casos demuestran la importancia de detallar en un litigio exactamente cómo operan sus negocios las farmacéuticas, dice el Dr. Jerome L. Avorn, profesor de medicina en la Escuela de Medicina de Harvard quien ha escrito acerca del tema en The Journal of the American Medical Association.

"La información que ha surgido durante los litigios nos ha ayudado en comprender como fue que la creencia de que los beneficios protectores de los estrógenos pudo esparcirse como pólvora en la comunidad médica," dice el Dr. Avorn, quien no está involucrado en el litigio de Wyeth.

"Miles de médicos han recetado los medicamentos para millones de mujeres con esa base," dice, añadiendo que estudios posteriores han rebatido esta creencia. "Será muy interesante ver si las cortes pueden atar los cabos y esclarecer si esta ha sido una especie de ventriloquia médica por parte de Wyeth."

PREMPRO es una combinación de Premarin, un medicamento derivado del estrógeno de la orina de yeguas preñadas aprobado por la Administración de Medicamentos y Alimentos en 1942, con una hormona adicional, la progestina.

Parte de la historia del Premarin muestra la forma en que un fabricante de medicamentos pudo expandir de forma exitosa e inteligente una franquicia cuyo ingrediente central es el estrógeno de caballo en una panacea de millones de dólares para las mujeres que están en el proceso del envejecimiento. Sin embargo varios cientos de páginas de documentos de la corte han levantado cuestionamientos acerca de otro aspecto de la trayectoria del Premarin: Como fue que Wyeth trabajó por décadas para mantener la imagen y la credibilidad de sus medicamentos hormonales aun cuando los productos estaban repetidamente bajo el asedio.

Los representantes de Pfizer dicen que los documentos de la corte han pintado una imagen injusta de las prácticas de Wyeth y que los abogados de los demandantes han sacado los documentos fuera de contexto para convencer al jurado.

Aun así, los documentos ofrecen una foto instantánea de los esfuerzos de Wyeth. Que juntas, describen una compañía que después de varias décadas han gastado miles de millones de dólares en médicos influyentes, sociedades médicas profesionales, publicaciones científicas, cursos y anuncios con celebridades, inundando a médicos y pacientes con un mar de mensajes de salud preventivos positivos que los abogados de los demandantes dicen que distrajeron la atención de los usuarios sobre la advertencia de un posible cáncer.

Incluso ante la evidencia que mostraba una relación de los medicamentos con el cáncer, primero en la década de los setenta con el Premarin y el cáncer endometrial, luego en la década de los noventa con el Prempro y el cáncer de mama, Wyeth trató de detener las inquietudes expuestas por los documentos de la corte. (una nota escrita a mano en 1996 por un empleado de Wyeth respondiendo a un Nuevo informe sobre los riesgos asociados del cáncer de mama con la terapia hormonal decía: "Rechazar/distraer.")

En el 2002, los investigadores interrumpieron el estudio clínico más grande nunca antes realizado debido a que los participantes que tomaron ciertas combinaciones hormonales tenían un incremento en el riesgo de cáncer de mama, al igual que un riesgo alto de ataque cardiaco, derrames cerebrales y coágulos de sangre en los pulmones, en comparación con aquellos que tomaron un placebo.

Otras partes del mismo estudio federal, llamado la Iniciativa para la Salud de la Mujer, posteriormente expusieron que los medicamentos hormonales incrementaron el riesgo de demencia en un subconjunto de participantes de 65 años y mayores.

Las ventas de medicamentos hormonales de Wyeth llegaron hasta los dos billones en el 2001, pero después de que se dieron a conocer los resultados del estudio en el 2002, las ventas cayeron en picada.

Ahora Pfizer está peleando en el litigio de Prempro junto con las demandas sobre su progestina, el Provera. El Sr. Loder, vocero de Pfizer, dice que Pfizer y Wyeth habían informado completamente a sus pacientes, médicos y reguladores sobre los riesgos de los medicamentos para la menopausia, en base a la ciencia disponible al momento de los descubrimientos. "Ellos proporcionaron avisos precisos, realizaron estudios sobre los beneficios y riesgos y mantuvieron a la FDA completamente informada," dice.

Sin embargo, el mes pasado, una corte de apelación federal en St. Louis resolvió en el caso de la demandante Donna Scroggin que Wyeth actuó de forma pasiva ante la acumulación de evidencia, y los intentos de la compañía para mitigar las inquietudes sobre el cáncer al tratar de retirar los informes científicos desfavorables, pudieron influir en que el jurado encontrara a Wyeth culpable de conducta maliciosa y por consiguiente una indemnización punitiva por daños y perjuicios. Por su parte, Pfizer afirma que dos jueces estatales en Pensilvania han llegado a la conclusión opuesta: que los jurados no debieron permitir la indemnización punitiva por daños y perjuicios debido a que no existía evidencia suficiente de mala conducta por parte de una corporación.

Sea cual sea la dirección que los diferentes casos sigan en última instancia, los papeles de la corte relacionados con estos ilustran un patrón en la historia de la terapia hormonal. Primero, muchos médicos se entusiasmaron recetando medicamentos para la terapia hormonal. Posteriormente algunos investigadores publicaron estudios advirtiendo acerca de los riesgos, ocasionando que las ventas cayeran. Y finalmente, algunos médicos comenzaron a recetar una nueva iteración de medicamentos hormonales.

Por ejemplo, Prempro ahora viene en dosis más bajas. Las etiquetas de Prempro dicen que el medicamento debe recetarse por periodos más cortos de acuerdo a los objetivos del tratamiento y riesgos de cada mujer; las etiquetas anteriores en los medicamentos hormonales de Wyeth por décadas dieron el mismo consejo. La actual etiqueta también dice que utilizar estrógenos, con o sin progestinas, puede incrementar el riesgo de una mujer de ataque al corazón, derrame cerebral, cáncer de mama y coágulos sanguíneos.

La terapia hormonal para la MENOPAUSIA ha sido desprestigiada como una forma de evitar lo que algunos médicos han considerado como los aspectos indeseables del envejecimiento femenino.

En el libro popular de 1996 "Femenine Forever," el Dr. Robert A. Wilson, ginecólogo, utilizó descripciones despectivas sobre las mujeres que están en el proceso de envejecimiento ("fofas", "arrugadas", "mente embotada", "frígida") para eliminar la idea general que se tiene sobre la menopausia como una etapa normal de la vida. Las mujeres y sus médicos, el Dr. Wilson escribió, deben considerar la menopausia como una enfermedad degenerativa que puede prevenirse o curarse mediante el uso de medicamentos hormonales.

"Ninguna mujer puede estar segura de poder escapar al horror de este deterioro en vida," menciona el Dr. Wilson. "No se necesita valor o fingir que no sucede nada. Los que se necesita son hormonas."

El Premarin ha estado disponible por décadas, sin embargo el libro del Dr. Wilson impulsa la idea del "reemplazo" hormonal en la conciencia popular y en los recetarios médicos. Los medicamentos revitalizantes prometieron inhibir los estragos del tiempo en la apariencia y en la psique, escribe el Dr. Wilson. A medida que la popularidad del estrógeno creció, un número creciente de mujeres desarrollaron cáncer en el revestimiento interno del útero, el endometrio. En 1975, un panel de la FDA concluyó que existía relación entre el Premarin y el cáncer endometrial. Entonces la compañía envío una carta a los médicos tratando de mitigar tales inquietudes que los documentos mostraban. "Estimado Doctor," escribió el Dr. John B. Jewell, cuando era director de Ayerst, el predecesor de Wyeth. "Efectivamente, podría ser muy simplista atribuir un aparente incremento en el diagnóstico del carcinoma endometrial únicamente a la terapia de estrógeno." Aun así, la mujer puede recibir "beneficios probados", escribió, al utilizar "la dosis de mantenimiento más baja para controlar los síntomas de la menopausia." añadiendo que la compañía planeaba estudiar el asunto más adelante. Los directivos de la F.D.A. entonces se reunieron con directivos de la compañía, argumentando que estaban "indignados" de que la carta tuviera "la intención de confundir los problemas," de acuerdo con el memo de 1976 firmado por la FDA y la compañía. La FDA dijo que emitiría un boletín reiterando que existía una clara relación entre la terapia de estrógeno y el cáncer endometrial. En 1976, el fabricante de Premarin añadió una advertencia en la etiqueta del medicamento acerca del riesgo de cáncer endometrial. Sin embargo, la compañía nunca condujo estudios posteriores acerca del riesgo de desarrollar cáncer endometrial, de acuerdo a la corte de apelación de St.Louis.

En su lugar la compañía enfocó su investigación de riesgo en la posibilidad del cáncer de mama asociado con la terapia de reemplazo hormonal. Sin embargo dos estudios publicados a mitad de la década de los setentas en The New England Journal of Medicine informó que someterse a la terapia de estrógeno tenía un incremento de cinco veces mayor en el riesgo de padecer cáncer endometrial.

Los informes en 1975 acerca del cáncer endometrial "tuvieron como resultado una disminución precipitada del uso del estrógeno," de acuerdo con la historia de la terapia hormonal en The American Journal of Medicine en el 2005. En 1980, los investigadores del Boston University Medical Center estimaron que la utilización de la terapia hormonal había ocasionado más de 15,000 casos de cáncer endometrial solamente en los Estados Unidos entre 1971 y 1975. "Esto representa una de las epidemias más grandes de enfermedad iatrogénica seria" (enfermedad ocasionada por tratamientos administrados por médicos) "nunca antes ocurrida en el país," escribieron los autores. (El Sr. Loder dijo que Pfizer no estaba familiarizado con ese informe.)

Hoy en día, los médicos prescriben Premarin a las mujeres que se han sometido a histerectomías y que por lo mismo no están en riesgo de padecer cáncer endometrial.

Para la mitad de la década de los noventa, después de que algunos estudios informaran sobre el efecto protector de los medicamentos hormonales en el corazón, Wyeth comenzó a reposicionar la terapia hormonal para la menopausia como un posible tratamiento preventivo que podría ayudar a inhibir las cardiopatías y otras enfermedades, de acuerdo con documentos de la corte. Esa estrategia de marketing coincidió con la introducción de la nueva combinación del medicamento hormonal de Wyeth, Prempro, que incluyó la hormona progestina que evitaría que el estrógeno formara un crecimiento celular excesivo en el revestimiento interior del útero. En un comercial del instituto de investigación de Wyeth, la modelo Lauren Hutton corre por la playa y advierte sobre los riesgos de salud de la pérdida del estrógeno. "Mi doctor dijo que si no se reemplaza el estrógeno que se pierde en la menopausia, el riesgo de padecer ciertas enfermedades relacionadas con el envejecimiento puede aumentar," menciona la Sra. Hutton en el comercial. Entonces el narrador le dice a los televidentes acerca de los estudios que relacionan la menopausia con las cardiopatías, la pérdida de la memoria y la pérdida de la vista. "Créame," dice la Sra. Hutton, "el momento para proteger su futuro es ahora."

Sally Beatty, vocera de Pfizer, dijo que este era "un anuncio que promueve la investigación", el tipo de comercial que la FDA fomenta. Añade que la promoción no menciona ningún medicamento específico, ni sugiere que los medicamentos pueden curar las enfermedades descritas.

Las etiquetas para el Premarin y el Prempro al mismo tiempo dicen que los medicamentos fueron aprobados para tratar los síntomas severos de la menopausia como los bochornos, la sudoración nocturna y la resequedad vaginal y para prevenir la osteoporosis.

Sin embargo Wyeth también ha colocado sus medicamentos hormonales para la menopausia como los que tienen mayores beneficios protectores, de acuerdo a los documentos de la corte.

Wyeth utilizó representantes para promocionar un amplio rango de beneficios de la terapia hormonal, pagando millones de dólares a médicos influyentes, grupos médicos y ayudándoles a desarrollar resúmenes para las conferencias médicas y artículos para periódicos médicos, de acuerdo a documentos de la corte. La compañía también pagó $12 millones para patrocinar programas de educación medica continua del 2002 al 2006 en la University of Wisconsin, Madison. Los programas, incluyendo la afirmación de que la Iniciativa para la Salud de la Mujer y otros estudios sobre el riesgo cardiaco "olvidaron la marca en la calidad de vida," lograda por miles de médicos. Los médicos estaban conscientes en la década de los noventa que la terapia hormonal podría incrementar el riesgo en la mujer de padecer cáncer de mama, dice la Dra. Carol Bates, directora del programa de cuidados primarios en el Beth Israel Deaconess Medical Center en Boston. Sin embargo, en base a los resultados de estudios de observación que han sido publicados, muchos médicos, ella incluida, creen que la supuesta capacidad de los medicamentos para reducir los ataques cardiacos y quizás la enfermedad de Alzheimer podría ser mayor que el riesgo de padecer cáncer de mama, menciona.

"En la década de los noventa, existía una tremenda presión en la mujer para que utlizara la terapia hormonal y esta provenía de un buen lugar," dice la Dra. Bates. "Sin embargo, fue llevada un poco al extremo."

La terapia HORMONAL (dirigida a los síntomas que puede tratar efectivamente y con una revelación completa de sus posibles riesgos) tiene muchos defensores. La Dra. Lynne T. Shuster, directora de la clínica para la salud de la mujer en el Mayo Clinic en Rochester, Minn., dice que tales regimenes pueden ser muy valiosos para tratar los bochornos, la sudoración nocturna y la resequedad vaginal asociados con la menopausia. Y algunos usuarios están de acuerdo.

Irene Fisher, diseñadora de baños y cocinas en Baldwin, N.Y., dice que ha estado tomando Prempro por 16 años para controlar los bochornos y la sudoración nocturna.

"Siempre me siento bien cuando la tomo," dice. Los beneficios justifican el pequeño riesgo, dice la Sra. Fisher, añadiendo que anualmente se somete a una mamografía para revisar un posible cáncer de mama y porque "creo que tienes que conocer tu propio cuerpo."

Sin embargo, muchas mujeres no estuvieron completamente informadas en la década de los noventa.

En 1996, por ejemplo, un estudio federal informó que el riesgo de padecer cáncer de mama podría estar "substancialmente subestimado." Wyeth reaccionó con planes para desecharlo como "solo un papel más", y tratar de "eclipsarlo" al dirigir a los periodistas a otros estudios, de acuerdo a los documentos mencionados en la corte de apelaciones en Missouri. En 1997, Wyeth comenzó trabajando con DesignWrite, una compañía en Princeton, N.J., que ha sido contratada por los fabricantes de medicamentos para desarrollar manuscritos para su publicación en diarios médicos. El objetivo especifico del plan de publicación para el Premarin fue "incrementar la conciencia de los médicos sobre los múltiples beneficios que la terapia de reemplazo hormonal proporciona" y "disminuir las percepciones negativas relacionadas con el cáncer y los estrógenos," de acuerdo con una propuesta de DesignWrite preparada por Wyeth.

Wyeth pagó a Design Write para que en la próxima década prepare al menos 60 artículos para su publicación en los diarios médicos sobre los beneficios potenciales de la terapia hormonal para las enfermedades cardiovasculares, la enfermedad de Alzheimer, la diabetes, el cáncer de colon, la perdida de la visión y otros problemas de salud, que han mostrado los documentos de la corte.

En respuesta a las dudas de un correo electrónico, Michael Platt, presidente de DesignWrite, escribió que los artículos fueron precisos médicamente y científicamente, validados y revisados por colegas.

Sin embargo el esfuerzo de Wyeth y DesignWrite se topó con un obstáculo en el 2002 cuando los investigadores informaron los resultados de la Iniciativa de Salud de la Mujer.

El Instituto Nacional de Salud en última instancia decidió empezar a utilizar el termino "terapia hormonal para la menopausia" en lugar de la "terapia de reemplazo hormonal" dice Marcia L. Stefanick, profesor de medicina de la escuela de Standford University que fue un investigador principal en el estudio de la Iniciativa de Salud de la Mujer en su instituto. Si bien los medicamentos son efectivos en tratar los síntomas como bochornos, dice que la palabra "reemplazo" implica que la mujer necesita medicamentos hormonales después de la menopausia. "Sin embargo no existe evidencia contundente de que la mujer necesite esto después de la menopausia," dice el Profesor Stefanick.

En el 2003, Wyeth añadió una advertencia de riesgo "black box" diciendo que Prempro no puede ser recetada para prevenir la cardiopatía.

El mismo año, la FDA aprobó una versión de dosis más baja de Prempro para que las mujeres pudieran tener más opciones.

Hoy en día, muchos médicos que alguna vez ofrecieron terapia hormonal a mujeres sin los síntomas como bochornos limitan el uso del medicamento a aquellos con síntomas, prescribiendo dosis bajas por corto tiempo.

"Hoy mismo, la gran diferencia es que no recomendamos la terapia hormonal para promover una buena salud o como tratamiento antienvejecimiento," dice el Dr. Shuster del Mayo Clinic.

E incluso en el caso de las hormonas de baja dosis, los médicos no tienen un panorama uniforme de cual sería la duración óptima.

La Dra. Adriane Fugh-Berman, profesora asociada de la escuela de medicina de Georgetown University, considera que ambos ejemplos de medicamentos Premarin y Prempro que ganó una popularidad extendida antes de que la ciencia haya establecido la extensión completa de sus riesgos.

"Siempre ha existido la promoción en donde no existen datos," dice el Dr. Fugh-Berman, quien ha sido un testigo experto pagado para los demandantes en los litigios sobre hormonas. "Ahora, las hormonas de bajas dosis están siendo promocionadas."

COMO el Dr. Wilson, ginecólogo de la década de los sesenta que identificó los males de la menopausia, sin embargo voces contemporáneas han abogado por las hormonas como un tratamiento antienvejecimiento. La actriz Suzanne Somers, por ejemplo, ha catalogado sus propios males como los Siete Enanos de la Menopausia: "Picoso, Malicioso, Sudoroso, Dormilón, Hinchado, Olvidadizo y Completamente Reseco."

En los libros titulados "The Sexy Years" y "Ageless," la Sra. Somers ha promocionado la utilización de las hormonas "bio-idénticas" que pueden ser recetadas por los médicos en dosis individualizadas y pueden ser preparadas de forma individual por las farmacias.

Sin embargo, la Dra. Shuster del Mayo Clinic dice que las hormonas no han sido estudiadas extensamente para verificar su seguridad y eficacia. Y, a diferencia de la terapia hormonal de marca, dice, no han sido aprobadas por la FDA.

Las mujeres, dice la Dra. Shuster, no deben asumir que las hormonas compuestas son más seguras que los medicamentos hormonales para la menopausia aprobados por la FDA. No obstante, con las ventas de dos millones de libros, la Sra. Somers se ha convertido en un gurú de la menopausia para millones. "Creo que tengo mucho por hacer para que la palabra ‘menopausia’ pueda mencionarse," La Sra. Somers, de 63, dijo en entrevista telefónica la semana pasada. Mencionó que las hormonas compuestas eran más seguras, y envió algunos artículos de diarios médicos para respaldar su punto. De hecho, la descripción que ofrece la Sra. Somers sobre la menopausia es muy parecida a la versión moderna de "Femenine Forever" que habla sobre el equilibrio hormonal.

"Hormonas," dijo la Sra. Somers la semana pasada, " son el jugo de la vida."